Jdi na obsah Jdi na menu
 


Epidemiologie virové hepatitidy B se zřetelem na zvláštní očkování

11. 4. 2016

MUDr. Alena Slámová, Ph.D., Miriam Schejbalová, Ph.D.
Ústav hygieny a epidemiologie, 1. Lékařská fakulta Univerzity Karlovy

Souhrn

Virová hepatitida B (VHB) je onemocnění, kterým po světě v různé formě trpí asi 2 miliardy obyvatel. Nejúčinnější prevencí VHB je očkování. To do svých vakcinačních programů zařadilo již 183 států. Evropský vakcinační akční plán (EVAP) na roky 2015 až 2020 si stanovil kontrolu nad hepatitidou B za jeden z důležitých úkolů. V ČR patří očkování proti hepatitidě B mezi očkování pravidelné, zvláštní či doporučené. Legislativní úprava pravidelného a zvláštního očkování je zakotvena ve vyhlášce 537/2006, vyhlášce  65/2009 a vyhlášce 299/2010. V rámci pravidelného očkování se očkují kojenci od 9. týdne kalendářního věku, osoby po rizikové expozici biologickému materiálu, dialyzovaní pacienti a všichni nově přijatí do domovů pro osoby se zdravotním postižením nebo domovů se zvláštním režimem. Zvláštní očkování proti VHB se týká pracovníků ve zdravotnictví a studentů zdravotnických nebo určitých sociálních oborů a také příslušníků základních složek integrovaného záchranného systému (spolu s očkováním proti virové hepatitidě A). Doporučené je očkování proti VHB pro cestovatele do rizikových oblastí zvláště při delším pobytu a dále pro rizikové populační skupiny jako jsou například intravenózní narkomané.

Úvod

Virová hepatitida B (VHB) je infekční zánět jater. Podle údajů WHO jsou celosvětově virem hepatitidy B infikovány asi 2 miliardy lidí a více než 240 milionů z nich trpí chronickou formou onemocnění a cca tři čtvrtě milionu ročně umírá následkem komplikací na cirhózu jater nebo hepatom. Výskyt VHB je nejvyšší v subsaharské Africe a východní Asii, kde prevalence infekce VHB je u dospělé populace 5 – 10%.  V důsledku vertikálního přenosu viru z matky na plod transplacetárně  a hlavně perinatálně při porodu na novorozence jsou v těchto oblastech významně postiženou skupinou i děti, u kterých častěji než u dospělých přechází infekce do chronicity.

V České Republice pozorujeme posledních 15 let sestupný trend ve výskytu VHB  (pokles z cca 500 hlášených onemocnění v roce 2005 na 100 v roce 2015). K poklesu jistě významnou měrou přispělo také očkování proti hepatitidě B.

Zdroj nákazy

Nemocný člověk s klinickými příznaky onemocnění nebo bezpříznakový nosič.

Cesta přenosu

Mechanismem přenosu je inokulace. HBsAg byl nalezen téměř ve všech tělních tekutinách, ale pro přenos infekce má zásadní význam krev a krevní deriváty, dále sperma, vaginální sekret, sliny. Nejčastěji k přenosu dochází při parenterální inokulaci kontaminovaného materiálu (profesionální onemocnění zdravotníků po poraněních, nozokomiální infekce např. u hemodialyzovaných, onemocnění v komunitách, kde se používají společné předměty - nejen např. jehly u i. v. narkomanů, ale i holící strojky, zubní kartáčky, břitvy, žiletky, aj.). Významný je i přenos pohlavním stykem. K vertikálnímu přenosu z matky na novorozence může dojít tehdy, je-li matka nemocná nebo nosič (95% se nakazí při porodu, 5 % intrauterinně).

Průběh onemocnění a diagnostika

Inkubační doba je v rozmezí 40 až 180 dní. Klinický průběh a intenzita příznaků kolísá od asymptomatických a anikterických forem (50%) až po formu fulminantní s rozsáhlými nekrózami hepatocytů, často končící smrtí (2%). Kromě gastrointestinálních příznaků (nechutenství, nauzea, zvracení, meteorismus) jsou časté příznaky kloubní, kožní a nervové. Bývá silněji vyznačen syndrom intrahepatální cholestázy. Onemocnění má tendenci k přechodu do chronicity (5-10 %) s případným následným vznikem cirhózy jater či hepatocelulárního karcinomu. Při stanovení diagnózy se vychází z klinického obrazu, epidemiologické anamnézy, výsledků biochemických a sérologických vyšetření.

Vnímavost

Vnímavost k nákaze je všeobecná, akutní onemocnění probíhá mírněji a často bez žloutenky u dětí, u novorozenců obvykle asymptomaticky. Pravděpodobnost přechodu do chronicity je nepřímo závislá na věku infikovaného (90 - 95 % u novorozenců, 25-50 % u 1-5-ti 1etých, 1-10 % u ostatních). K chronické infekci dochází často u imunosuprimovaných osob – hemodialyzovaní, diabetici, pacienti po transplantacích, HIV pozitivní atd. Anti-HBs protilátky v dostatečných titrech (po prožitém onemocnění nebo po aktivní imunizaci) poskytují ochranu proti infekci VHB.

Protiepidemická opatření

preventivní

očkování
dodržování protiepidemického režimu ve zdravotnických zařízeních (aseptický způsob ošetřování s využitím všech dostupných vyšetřovacích a ošetřovacích bariérových technik: bezpečné postupy při manipulaci s lidským biologickým materiálem, předměty a nástroji kontaminovanými biologickým materiálem, používání osobních ochranných pomůcek, řádná dezinfekce a sterilizace, zákaz jídla, pití a kouření na pracovišti, kde pracovníci přicházejí do styku s biologickým materiálem, bezpečné balení biologického materiálu, používání jehel a stříkaček na jedno použití, užívání uzavřených hemodialyzačních systémů, doškolování zdravotníků atd.)
výběr a vyšetřování dárců krve a jiných tkání
zdravotní výchova

represivní

včasná diagnóza a izolace nemocného 
hlášení onemocnění
protiepidemická opatření v ohnisku: ohnisková dezinfekce, karanténní opatření po dobu 180 dní od izolace posledního nemocného, lékařské vyšetření osob vnímavých k nákaze VHB do 3 dnů a dále za 90 a 150 dní od posledního kontaktu s nemocným
transfúzní stanice zajistí vyšetření dárců, jejichž krev byla užita k výrobě krevních přípravků podaných nemocnému virovým zánětem jater v průběhu 6 měsíců před onemocněním.

Historický přehled vakcinace a současná vakcinační strategie

Již v roce 1970 Krugman zjistil, že po jednominutovém varu virus hepatitidy B ztrácí infekciozitu, ale zůstává antigenní. Ještě před rokem 1980 se používal k profylaxi infekce VHB hyperimunní globulin. První vakcíny proti hepatitidě B byly dostupné až od roku 1981. Byly získávány izolací HBsAg z plasmy pacientů s chronickou infekcí. Následně byla rozpracována HBsAg rekombinantní technologie, které se stala základem výroby rekombinantních vakcín a umožnila vyrábět vakcíny ve velkých objemech s nižšími výdaji. Poté řada států zařadila vakcinaci proti hepatitidě B do svých vakcinačních programů. [6]

Evropský vakcinační akční plán (EVAP) pro roky 2015 až 2020 přijatý regionálním výborem WHO v srpnu 2014 si vytyčil kontrolu nad hepatitidou B za jeden z významných úkolů pro všechny své členy. Dle údajů WHO v roce 2014 dětskou populaci očkovalo 183 členských států (odhadovaná proočkovanost 81%). Většina států zahajuje očkování u kojenců použitím kombinovaných vakcín. Věk, kdy se zahajuje očkování, i očkovací schémata se mohou lišit.  Tam, kde se očkují starší děti, je věk zvolen tak, aby dětská populace byla chráněná ještě před adolescentním obdobím, ve kterém lze předpokládat potenciální riziko nákazy jako důsledek rizikového chování. K samostatné ochraně proti VHB je k dispozici rekombinantní monovakcína proti hepatitidě B pro dospělou populaci a pro děti (poloviční obsah antigenu), dále kombinovaná vakcína proti hepatitidě A a B pro dospělé i pro děti a adjuvovaná vakcína proti hepatidě B indikovaná pro speciální případy (např. renální insuficience či non-responděři).

 Očkování proti virové hepatitidě B v ČR

Rekombinantní vakcína Engerix je určena pro aktivní imunizaci dětí a dospělých osob. Děti mladší 15 let se očkují polovičním množství očkovací látky. Vakcína se podává intramuskulárně ve třech dávkách (očkovací schéma 0-1-6 měsíců). V případě potřeby získání rychlejší ochrany lze použít zrychlené schéma 0-7-21 dní, nebo 0-1-2 měsíce s nutností  podání čtvrté dávky za rok.

Proti virové hepatitidě B se v ČR očkuje v rámci pravidelného, zvláštního očkování a na vlastní žádost.

Pravidelné očkování dětí

Od roku 2001 se v České republice zavedlo plošné očkování dětí v prvních měsících života a všech dětí ve věku 12 let, které nebyly v minulosti očkovány proti VHB. O pět let později vstoupila v platnost Vyhláška 537/2006, která byla později novelizovaná (vyhláška 65/2009 a 299/2010), a která vymezuje pravidelné očkování dětí starších 9. týdnů, jehož součástí je i vakcinace proti hepatitidě B (očkování tzv. hexavakcínou). Dle této vyhlášky jsou očkované všechny děti narozené po 1. lednu 2007. Lze tedy konstatovat, že podle platné legislativy jsou v současnosti všechny děti narozené po 1. 1. 1989 očkovány proti  VHB v rámci pravidelného, tedy povinného očkování.

Dále se provádí pravidelné očkování novorozenců HBsAg pozitivních matek, pacientů s pravidelnou hemodialyzační léčbou, pacienti čekající na transplantaci orgánů, nově přijaté osoby do domovů se zdravotním postižením nebo do domovů se zvláštním režimem a u osob.

Zvláštní očkování  (historické souvislosti)

Zvláštní očkování proti virové hepatitidě B u zdravotnických pracovníků bylo zahájeno v ČSSR v roce 1983, a to u profesí s vysokým rizikem, jako byli pracovníci hemodialyzačních, hematologických, infekčních, biochemických a patologických oddělení. Zároveň se o rok později začali očkovat studenti středních zdravotnických škol a lékařských fakult. Nemocnost zdravotníků na VHB  byla 3,6krát vyšší než u běžného obyvatelstva. Nejrizikovější profesí mezi zdravotníky byli zdravotní sestry a lékaři. Nejčastěji docházelo k infekcím v začátcích pracovních kariery, v období, kdy neměli tito pracovníci dostatek zkušeností a erudice. V osmdesátých letech 20. století patřila hepatitida B k nejčastější profesionální infekci u pracovníků ve zdravotnictví. Očkovací látku hradil stát.  Očkovalo se nejprve plasmatickou, později rekombinantní vakcínou v trojdávkovém očkovacím schématu. Z počátku byla vakcína aplikována intradermálně, ale kvůli obavám z nedostatečné  sérokonverze se záhy přešlo na intramuskulární aplikaci. Za dostatečnou ochranu byla považována sérokonverze s antiHBs protilátkami minimálně 10 mezinárodních jednotek na litr (IU/l) 6 až 8 týdnů po provedeném očkování, u vysoce rizikových oborů to bylo 100 IU/l. Pokud nedošlo k dostatečné serokonverzi, doporučovala se aplikace 4. dávky v odstupu šesti měsíců. Postupně se zvláštní očkování rozšiřovalo i na další zdravotnické specializace. Přestože míra rizika onemocnění zůstala ve zdravotnictví vcelku stejná, díky aktivní imunizaci došlo k velmi významnému poklesu nemocnosti.  V 80. letech bylo ročně hlášeno u zdravotníků kolem 150 profesionálních onemocnění VHB, na začátku 21. století jsou to již jen jednotlivé případy. Za posledních 10 let bylo v ČR hlášeno 21 případů virové hepatitidy B jako nemoc z povolání u zdravotnických pracovníků, z toho 4krát onemocněli lékaři (výlučně chirurgických oborů), 12krát zdravotní sestry, zbytek byl pomocný zdravotnický personál. Jednalo se jak o akutní, tak chronické VHB.

Zvláštní očkování – současná legislativní úprava

Zvláštní očkování se podle § 9 vyhlášky č. 537/2006 O očkování proti infekčním nemocem provede u fyzických osob pracujících na pracovištích uvedených v § 16 dané vyhlášky, pokud jsou činné při vyšetřování a ošetřování fyzických osob, o něž mají pečovat, při manipulaci se specifickým odpadem ze zdravotnických zařízení a u osob činných v nízkoprahových programech pro uživatele drog. Dále se provede u studujících lékařských fakult a zdravotnických škol, u studentů připravovaných na jiných vysokých školách, než jsou lékařské fakulty, pro činnosti ve zdravotnických zařízeních při vyšetřování a ošetřování nemocných, u studujících na středních a vyšších odborných sociálních školách připravovaných pro činnosti v zařízeních sociálních služeb při vyšetřování a ošetřování fyzických osob přijatých do těchto zařízení, u fyzických osob poskytujících terénní nebo ambulantní sociální služby a u nově přijímaných příslušníků vězeňské a justiční stráže. Toto očkování se neprovede u fyzické osoby s prokazatelně prožitým onemocněním virovou hepatitidou B a u fyzické osoby s titrem protilátek proti HBsAg přesahujícím 10 IU/litr.

§ 16 výše uvedené vyhlášky vyjmenovává pracoviště s vyšším rizikem vzniku infekčních onemocnění: pracoviště chirurgických oborů, oddělení hemodialyzační a infekční, lůžková interní oddělení včetně léčeben dlouhodobě nemocných a interní pracoviště provádějící invazivní výkony, oddělení anesteziologicko-resuscitační, jednotky intenzívní péče, laboratoře pracující s lidským biologickým materiálem, zařízení transfuzní služby, pracoviště stomatologická, patologickoanatomická, soudního lékařství, psychiatrická a pracoviště zdravotnické záchranné služby a dále domovy pro seniory, domovy pro osoby se zdravotním postižením, domovy se zvláštním režimem a azylové domy.

Literatura na vyžádání v redakci.